В ______________________________________

                                    (наименование суда первой инстанции)

                                 Истец: _________________________________

                                              (сведения об истце,

                                 ________________________________________

                                   указанные в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

                                 Ответчик: ______________________________

                                              (сведения об ответчике,

                                 ________________________________________

                                   указанные в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

                                 Цена иска ______________________________

                                             (сумма в рублях, если иск

                                 ________________________________________

                                            подлежит оценке)

 

                            Исковое заявление

    о возмещении вреда имуществу гражданина, причиненного в результате

    дорожно-транспортного происшествия, и компенсации морального вреда

 

     Мне  принадлежит  на  основании  технического  паспорта,   выданного

Управлением ГИБДД _______________ города _____________ за N __________ от

"__"__________  20__  г.,  автомашина   марки   _____________   двигатель

N ______________  кузов  N ______________  шасси  N ________________  VIN

___________ государственный номерной знак ________, состоящая на учете  в

______________.

     "__"__________ 20__ г. примерно в _________ часов __________________

                                                         (указать место

_________________________________________________________________________

  дорожно-транспортного происшествия, например, - ______ км. ___________

_________________________________________________________________________

      шоссе (автодороги); улица ______________ напротив дома N ____;

_________________________________________________________________________

 перекресток улицы _________________ и проспекта ______________; и т.п.)

во   время    управления    мною    указанным    автомобилем    произошло

дорожно-транспортное происшествие: ______________________________________

                                       (изложить обстоятельства ДТП,

_________________________________________________________________________

                           в том числе указать:

     ____________________________________________________________________

     - направление движения (от населенного пункта _________________ в

_________________________________________________________________________

     направлении города ________________; от улицы ________________ в

________________________________________________________________________;

                 направлении проспекта ________________)

     ____________________________________________________________________

     - скорость движения в км/час.;

     ____________________________________________________________________

     - расположение транспортного средства на проезжей части (при наличии

_________________________________________________________________________

разметки - в какой полосе; при ее отсутствии или невозможности видеть - в

________________________________________________________________________;

  метрах от правого (левого) края проезжей части (мнимой осевой линии)

     ____________________________________________________________________

     - время суток (темное, светлое), видимость  в  метрах  (при  условии

_________________________________________________________________________

темного времени суток либо ограниченной видимости указать, какие световые

________________________________________________________________________;

             приборы были включены на транспортном средстве)

     ____________________________________________________________________

     - метеорологические  условия  на  момент  происшествия  и  состояние

________________________________________________________________________;

                            дорожного покрытия

     ____________________________________________________________________

     -  в  зоне  действия  каких  дорожных  знаков  проезжал   водитель и

________________________________________________________________________;

                              произошло ДТП

     ____________________________________________________________________

     - если движение регулировалось, то какие были для  водителя  сигналы

_________________________________________________________________________

   светофора (регулировщика), была ли их смена; указать в связи с этим

_________________________________________________________________________

    соответствующие расстояния (в метрах) от транспортного средства до

_________________________________________________________________________

   пересекаемой проезжей части (стоп-линий, железнодорожного шлагбаума,

________________________________________________________________________;

                            светофора и др.).

     ____________________________________________________________________

     - расположение пассажиров и груза в транспортном средстве;

     ____________________________________________________________________

     - наличие  попутного  и  встречного  транспорта,  других  участников

________________________________________________________________________;

                            дорожного движения

     ____________________________________________________________________

     -  когда,  на  каком  расстоянии  водитель   обнаружил   препятствие

________________________________________________________________________;

              (пешеход, транспортное средство, столб и т.п.)

     ____________________________________________________________________

     - какие действия предпринял водитель для предотвращения происшествия

_________________________________________________________________________

(подача звукового и светового сигналов, торможение, изменение направления

________________________________________________________________________;

                            движения и т.п.)

     ____________________________________________________________________

     - какие действия производились на месте  ДТП  после  его  совершения

_________________________________________________________________________

         (убиралось ли транспортное средство с места ДТП и т.п.);

     ____________________________________________________________________

     - были ли очевидцы происшествия, если да, то указать их данные).

     Указанное дорожно-транспортное происшествие произошло  в  результате

административного  правонарушения  в   области   безопасности   дорожного

движения, предусмотренного ст. _____ КоАП РФ, которое совершено водителем

________________________ автомашины марки _______________ государственный

       (Ф.И.О.)

номерной знак ___________, принадлежащей _______________________ на праве

                                           (Ф.И.О. владельца)

собственности.

     Наличие   причинной   связи   между    указанным    административным

правонарушением и дорожно-транспортным происшествием подтверждается _____

________________________________________________________________________.

                        (привести доказательства)

     Вина ________________ в совершении административного правонарушения,

              (Ф.И.О.)

повлекшего   указанное   дорожно-транспортное   происшествие,    признана

_________________________________________________________________________

   (наименование органа или должностного лица, вынесшего постановление

________________________________________________________________________.

               по делу об административном правонарушении)

Постановление  от  "__"________  20__   г.   N   _______   по   делу   об

административном правонарушении о назначении административного  наказания

______________________ вступило в законную силу (копия прилагается).

       (Ф.И.О.)

     В результате  дорожно-транспортного  происшествия  моему  автомобилю

причинен вред в виде ___________________________________________________.

                          (описать характер технических повреждений)

     В соответствии с калькуляцией, составленной ________________________

                                                       (наименование

_____________________________, стоимость работ по ремонту моей автомашины

   ремонтной организации)

составит _______________ рублей.

     Кроме того, я  приобрел  за  свой  счет  запасные  части  и  детали,

подлежащие замене при проведении ремонтных работ, на общую сумму ________

рублей (товарные чеки прилагаются).

     В соответствии с заключением эксперта ______________________________

                                             (наименование организации)

от "__"___________ 20__ г.  принадлежащая  мне  автомашина  в  результате

дорожно-транспортного происшествия утратила товарный вид на ___%  от  его

стоимости, что, согласно заключению эксперта, составляет ________ рублей.

     За проведение  экспертизы  и  подготовку  заключения   эксперта мною

уплачено __________ рублей (квитанция прилагается).

     Таким образом, ______________________, управлявший автомашиной марки

                           (Ф.И.О.)

___________ государственный  номерной  знак  ____________,  в  результате

совершенного по его вине административного правонарушения, причинил  вред

моему имуществу, включающий:

     стоимость работ по  ремонту  моего  автомобиля  на  сумму  _________

рублей;

     стоимость подлежащих замене деталей и запасных частей, приобретенных

мною за свой счет для ремонта, на сумму _________ рублей;

     утрату моей автомашиной товарного вида на ______% ее  стоимости,  на

сумму ____________ рублей;

     стоимость экспертизы  и  подготовки  заключения  эксперта  на  сумму

______________ рублей.

     Общий размер причиненного вреда составляет _____ рублей.

     Ответчик в соответствии со ст. 1064 ГК РФ  обязан  возместить  вред,

причиненный моему имуществу, в полном объеме.

     "__"___________ 20__ г.  мною  было  направлено  ответчику  заказное

письмо с уведомлением о  вручении,  содержащее  требование  о  возмещении

вреда,  причиненного  в  результате  дорожно-транспортного  происшествия.

Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

     Денежные средства, на которые мною  была  приобретена  принадлежащая

мне автомашина, являются моими трудовыми  сбережениями,  накопленными  за

____________________________ трудовой (предпринимательской) деятельности.

     (период времени)

Кроме того, автомашина мне остро необходима для ________________________,

                                                   (указать причины)

а в результате дорожно-транспортного происшествия я на  длительное  время

лишен возможности пользоваться ею. В  связи  с  переживаниями  по  поводу

порчи моей автомашины, необходимости ее ремонта и отсутствия  возможности

использовать по назначению, я заболел ___________________________________

                                             (указать заболевание)

и утратил трудоспособность на _________________________.

                                   (указать срок)

     Поскольку здоровье гражданина  относится  к  нематериальным  благам,

охраняемым Конституцией РФ и ст. 151 ГК  РФ,  считаю,  что  мне  причинен

моральный  вред  (нравственные  и  физические   страдания).   Поэтому   в

соответствии со ст. 151, 1099-1101 ГК РФ ответчик  обязан  компенсировать

мне моральный вред, причиненный его  неправомерными  действиями,  которые

выразились в виновном совершении им административного правонарушения.

     Размеры компенсации причиненного мне ответчиком морального  вреда  я

оцениваю в ____________________________________________ рублей, поскольку

                    (сумма цифрами и прописью)

____________________________________.

(желательно обосновать такую оценку)

     На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 151, 1099-1101 ГК

РФ, ст. 4.7 КоАП РФ,

 

                                  прошу:

 

     1. Взыскать с  ответчика ______________________________ в мою пользу

                                         (Ф.И.О.)

в возмещение  вреда,  причиненного  моему  имуществу  ___________________

рублей.

     2. Взыскать с ответчика в мою пользу компенсацию морального вреда  в

размере _________________ рублей.

 

     Приложения:

     1. Копия постановления от "__"___________ 20__ г. N _____ по делу об

административном правонарушении о назначении административного  наказания

_____________________ - на ____ стр.;

       (Ф.И.О.)

     2. Схема места дорожно-транспортного происшествия - на ____ стр.;

     3. Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии - на  ____

стр.;

     4. Справка по форме, установленной в приложении N 23 к  Методическим

рекомендациям по организации  деятельности  органов  внутренних   дел при

производстве по  делам  об  административных  правонарушениях  в  области

дорожного движения - на ____ стр.;

     5.   Доказательства   причинной   связи    между    административным

правонарушением и дорожно-транспортным происшествием - на ____ стр.;

     6. Калькуляция стоимости ремонта автомашины - на ____ стр.;

     7. Товарные и кассовые чеки  на  приобретенные  истцом  для  ремонта

детали и запасные части - на ____ стр.;

     8. Заключение эксперта об утрате автомашиной  товарного  вида   - на

____ стр.;

     9. Документ, подтверждающий оплату расходов по проведению экспертизы

и составление заключения эксперта, - на ____ стр.;

     10. Выписка из истории болезни, листок нетрудоспособности  и  другие

медицинские документы, подтверждающие заболевание и причинную связь этого

заболевания с причиненными нравственными страданиями, - на ____ стр.;

     11. Заказное письмо от "__"_________ 20__ г. - на ___ стр.;

     12. Уведомление о вручении ответчику  заказного  письма  -  на  ____

стр.;

     13. Документ, подтверждающий оплату государственной  пошлины,  -  на

____ стр.;

     14. Копия искового заявления.

 

     Дата подачи заявления:

 

"__"___________ 20__ г.