В______________________________________

                                    (наименование суда первой инстанции)

                                 Истец: _________________________________

                                              (сведения об истце,

                                 ________________________________________

                                   указанные в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

                                 Ответчик: ______________________________

                                              (сведения об ответчике,

                                 ________________________________________

                                   указанные в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

                                 Цена иска ______________________________

                                             (сумма в рублях, если иск

                                 ________________________________________

                                            подлежит оценке)

 

                            Исковое заявление

    о возмещении вреда здоровью гражданина, причиненного в результате

                    дорожно-транспортного происшествия

 

     Мне  принадлежит  на  основании  технического  паспорта,   выданного

Управлением    ГИБДД    _______________    города    _____________     за

N _______________   от   "__"_________   20__   г.,   автомашина    марки

_____________  двигатель  N  ____________   кузов   N   _________   шасси

N ________________  VIN   ___________   государственный   номерной   знак

___________, состоящая на учете в ______________.

     "__"__________ 20__ г. примерно в ______ часов _____________________

                                                       (указать место

_________________________________________________________________________

  дорожно-транспортного происшествия, например, - ____ км. ____________

_________________________________________________________________________

      шоссе (автодороги); улица ______________ напротив дома N ____;

_________________________________________________________________________

   перекресток улицы _____________ и проспекта ______________; и т.п.)

во   время    управления    мною    указанным    автомобилем    произошло

дорожно-транспортное происшествие: ______________________________________

                                       (изложить обстоятельства ДТП,

_________________________________________________________________________

                           в том числе указать:

     ____________________________________________________________________

     -  направление  движения  (от  населенного  пункта   ___________   в

_________________________________________________________________________

  направлении города _____________; от улицы ____________ в направлении

________________________________________________________________________;

                        проспекта ______________)

     ____________________________________________________________________

     - скорость движения в км/час.;

     ____________________________________________________________________

     - расположение транспортного средства на проезжей части (при наличии

_________________________________________________________________________

разметки - в какой полосе; при ее отсутствии или невозможности видеть - в

________________________________________________________________________;

  метрах от правого (левого) края проезжей части (мнимой осевой линии)

     ____________________________________________________________________

     - время суток (темное, светлое), видимость  в  метрах  (при  условии

_________________________________________________________________________

темного времени суток либо ограниченной видимости указать, какие световые

________________________________________________________________________;

             приборы были включены на транспортном средстве)

     ____________________________________________________________________

     - метеорологические  условия  на  момент  происшествия  и  состояние

________________________________________________________________________;

                            дорожного покрытия

     ____________________________________________________________________

     -  в  зоне  действия  каких  дорожных  знаков  проезжал   водитель и

________________________________________________________________________;

                              произошло ДТП

     ____________________________________________________________________

     - если движение регулировалось, то какие были для  водителя  сигналы

_________________________________________________________________________

   светофора (регулировщика), была ли их смена; указать в связи с этим

_________________________________________________________________________

    соответствующие расстояния (в метрах) от транспортного средства до

_________________________________________________________________________

   пересекаемой проезжей части (стоп-линий, железнодорожного шлагбаума,

________________________________________________________________________;

                            светофора и др.)

     ___________________________________________________________________;

     - расположение пассажиров и груза в транспортном средстве;

     ____________________________________________________________________

     - наличие  попутного  и  встречного  транспорта,  других  участников

________________________________________________________________________;

                            дорожного движения

     ____________________________________________________________________

     -  когда,  на  каком  расстоянии  водитель   обнаружил   препятствие

________________________________________________________________________;

              (пешеход, транспортное средство, столб и т.п.)

     ____________________________________________________________________

     - какие действия предпринял водитель для предотвращения происшествия

_________________________________________________________________________

(подача звукового и светового сигналов, торможение, изменение направления

________________________________________________________________________;

                            движения и т.п.)

     ____________________________________________________________________

     - какие действия производились на месте  ДТП  после  его  совершения

________________________________________________________________________;

         (убиралось ли транспортное средство с места ДТП и т.п.)

     ___________________________________________________________________.

     - были ли очевидцы происшествия, если да, то указать их данные)

     Указанное дорожно-транспортное происшествие произошло  в  результате

административного  правонарушения  в   области   безопасности   дорожного

движения, предусмотренного ст. _____ КоАП РФ, которое совершено водителем

__________________________ автомашины марки _____________ государственный

       (Ф.И.О.)

номерной знак ____________, принадлежащей _______________________________

                                                (Ф.И.О. владельца)

на праве собственности.

     Наличие   причинной   связи   между    указанным    административным

правонарушением  и  дорожно-транспортным   происшествием   подтверждается

________________________________________________________________________.

                        (привести доказательства)

     Вина ________________ в совершении административного правонарушения,

              (Ф.И.О.)

повлекшего   указанное   дорожно-транспортное   происшествие,    признана

_________________________________________________________________________

  (наименование органа или должностного лица, вынесшего постановление по

________________________________________________________________________.

                делу об административном правонарушении)

Постановление  от  "__"___________  20__  г.  N  _________  по  делу   об

административном правонарушении о назначении административного  наказания

_________________ вступило в законную силу (копия прилагается).

    (Ф.И.О.)

     В  результате  дорожно-транспортного  происшествия  моему   здоровью

причинен вред в виде ____________________________________________________

                        (описать характер повреждений и указать степень

_________________________________________________________________________

 их тяжести в соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы.

_________________________________________________________________________

     Целесообразно иметь в виду, что сведения о причиненных телесных

_________________________________________________________________________

 повреждениях получаются по запросу уполномоченного органа в медицинском

_________________________________________________________________________

  учреждении, куда доставлялся (обращался) или где проходил амбулаторное

_________________________________________________________________________

  (стационарное) лечение пострадавший. Для установления степени тяжести

_________________________________________________________________________

   телесных повреждений должностное лицо ГИБДД, осуществляющее проверку

_________________________________________________________________________

 обстоятельств дорожно-транспортного происшествия, выносит определение о

________________________________________________________________________.

               назначении судебно-медицинской экспертизы)

     До   повреждения   здоровья   в   результате   дорожно-транспортного

происшествия я работал в ____________________________________ в должности

                              (наименование работодателя)

___________________, и мой средний заработок составлял ___________ рублей

     (указать)

в месяц (справка прилагается).

     В результате причиненного мне  повреждения  здоровья  я  не  работаю

(вариант: работаю в должности ___________________) с "__"___________ 20__

г. (копия (выписка из) приказа N ______ от  "__"___________  20__  г.  об

освобождении от занимаемой  должности  (вариант:  о  переводе  на  другую

работу) прилагается).

     В настоящее время я заработка не имею (вариант: имею  среднемесячный

заработок в размере ________________ рублей) (справка прилагается).

     Согласно  произведенному  мною  расчету,  размер  утраченного   мною

заработка  составляет  _______%  к  моему  среднемесячному  заработку  до

повреждения здоровья, т.е. ______ рублей. Расчет прилагается.

     Кроме того, в результате повреждения здоровья я был  вынужден  нести

дополнительные расходы на _______________________________________________

                           (указать - на лечение, дополнительное питание,

_________________________________________________________________________

         приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход,

_________________________________________________________________________

    санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных

_________________________________________________________________________

                 средств, подготовку к другой профессии)

на общую  сумму  __________  рублей.  Расчет  дополнительных  расходов  и

подтверждающие произведенные расходы документы прилагаются.

     То обстоятельство, что я нуждаюсь  в  этих  видах  помощи  и  ухода,

подтверждается __________________________________________________________

                (привести ссылки на доказательства - медицинские справки,

________________________________________________________________________.

            выписки из истории болезни, заключение МСЭК и др.)

     Таким образом, _____________________, управлявший  автомашиной марки

                        (Ф.И.О.)

____________  государственный  номерной   знак   ______,   в   результате

совершенного по его вине административного правонарушения, причинил  вред

моей личности (здоровью), включающий:

     утраченный средний заработок, который я имел  до  причинения  вреда,

согласно прилагаемого расчета;

     произведенные мною в связи с  повреждением  здоровья  дополнительные

расходы в размере ____________ рублей.

     Ответчик в соответствии со ст. 1064 ГК РФ  обязан  возместить  вред,

причиненный моей личности (здоровью), в полном объеме.

     "__"___________ 20__ г.  я  направил  ответчику  заказное  письмо  с

уведомлением о вручении, содержащее требование возместить мне  утраченный

средний заработок и дополнительные расходы. Данное письмо  до  настоящего

времени оставлено без ответа.

     На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064 ГК РФ,

 

                                  прошу:

 

     1. Взыскать с ответчика _____________________________ в мою пользу в

                                       (Ф.И.О.)

возмещение заработка, утраченного в результате повреждения моего здоровья

по вине ответчика, _________ рублей ежемесячно с "__"__________ 20__ г.

     2.  Взыскать  с  ответчика  в  мою  пользу  дополнительные  расходы,

произведенные мною  в  результате  повреждения  моего  здоровья   по вине

ответчика, в размере ___________ рублей.

     3. Вызвать в суд свидетелей _______________________________________.

                                           (Ф.И.О., адреса)

 

     Приложения:

     1. Копия постановления от "__"___________ 20__ г. N _______ по  делу

об  административном  правонарушении   о   назначении   административного

наказания _______________________ - на ____ стр.;

                 (Ф.И.О.)

     2. Схема места дорожно-транспортного происшествия - на ____ стр.;

     3. Справка по дорожно-транспортному происшествию - на ____ стр.;

     4. Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии - на  ____

стр.;

     5. Справка по форме, установленной в приложении N 23 к  Методическим

рекомендациям по организации  деятельности  органов  внутренних   дел при

производстве по  делам  об  административных  правонарушениях  в  области

дорожного движения - на ____ стр.;

     6.   Доказательства   причинной   связи    между    административным

правонарушением и дорожно-транспортным происшествием - на ____ стр.;

     7.  Заключение  судебно-медицинской  экспертизы  о  степени  тяжести

вреда, причиненного здоровью истца, - на ____ стр.;

     8. Заключение МСЭК о степени утраты  истцом  трудоспособности   - на

____ стр.;

     9. Выписка из истории болезни, листок  нетрудоспособности  и  другие

медицинские документы, подтверждающие заболевание, возникшее  в   связи с

причиненными повреждениями, - на ____ стр.;

     10. Трудовой договор - на ____ стр.;

     11. Копия (выписка из) приказа N ______ от "__"____________ 20__  г.

о приеме на работу - на ____ стр.;

     12. Справка о среднемесячном заработке до повреждения здоровья -  на

____ стр.;

     13. Справка о  среднемесячном  заработке  в  настоящее  время  (если

имеется) или о том, что истец не работает  (состоит  на  учете  в  службе

занятости; получает пенсию по инвалидности и т.п.) - на ____ стр.;

     14. Копия (выписка из) приказа N _____ от "__"_____________ 20_ г. о

расторжении трудового договора (вариант: о переводе на другую  работу)  -

на ____ стр.;

     15. Расчет утраченного заработка - на ____ стр.;

     16. Расчет дополнительных расходов - на ____ стр.;

     17. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы, - на ____

стр.;

     18.  Доказательства,  подтверждающие  необходимость   дополнительных

расходов, - на ____ стр.;

     19. Копия заказного письма от "__"____________ 20__  г.  -  на  ____

стр.;

     20. Уведомление о вручении ответчику  заказного  письма  -  на  ____

стр.;

     21. Копия искового заявления.

 

     Дата подачи заявления:

 

"__"___________ 20__ г.

 

Подпись истца