В ______________________________________

                                    (наименование суда первой инстанции)

                                 Истец: _________________________________

                                              (сведения об истце,

                                 ________________________________________

                                   указанные в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

                                 Ответчик: ______________________________

                                              (сведения об ответчике,

                                 ________________________________________

                                   указанные в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

                                 Цена иска ______________________________

                                             (сумма в рублях, если иск

                                 ________________________________________

                                            подлежит оценке)

 

                            Исковое заявление

  о защите чести и достоинства гражданина и компенсации морального вреда

 

     "__"___________ 20 __ г. ответчиком в ______________________________

                                            (указать средство массовой

_________________________________________________________________________

   информации или иные способы распространения сведений, порочащих, по

_______________________________________________ обо мне распространены не

     мнению истца, его честь и достоинство)

не соответствующие  действительности  сведения,  порочащие  мои  честь  и

достоинство, а именно: _________________________________________________.

                        (изложить содержание распространенных сведений)

     Указанные сведения не соответствуют действительности, поскольку ____

_________________________________________________________________________

       (пояснить, почему сведения не соответствуют действительности

_________________________________________________________________________

          и при желании привести доказательства, подтверждающие

________________________________________________________________________.

                       изложенные обстоятельства)

     В результате действий ответчика наступили неблагоприятные  для  меня

последствия, в частности ________________________________________________

                             (указать последствия - раскрытие семейной

_________________________________________________________________________

     или личной тайны, врачебной тайны, невозможность создать семью,

_________________________________________________________________________

   вынужденное изменение места жительства или работы, отказ в приеме на

_________________________________________________________________________

работу, невозможность продолжать профессиональную деятельность, нарушение

________________________________________________________________________,

                    законных прав и интересов и т.п.)

что причинило мне моральный вред в форме нравственных страданий.

     В связи с нравственными переживаниями по поводу ____________________

я заболел ____________________________________ и утратил трудоспособность

                 (указать заболевание)

на ____________________. Таким образом, действиями ответчика мне причинен

      (указать срок)

также моральный вред в форме физических страданий.

     Поэтому в соответствии со ст. 151, 1099-1101 ГК РФ  ответчик  обязан

компенсировать мне моральный вред (физические и нравственные  страдания),

причиненный    его    неправомерными    действиями,    выразившимися    в

распространении им сведений, порочащих мои честь и достоинство.

     Размеры компенсации причиненного мне ответчиком морального  вреда  я

оцениваю в ____________________________________________ рублей, поскольку

                   (сумма цифрами и прописью)

_______________________________________.

 (желательно обосновать такую оценку)

     На основании изложенного, руководствуясь ст. 151, 152, 1099-1101  ГК

РФ,

 

                                  прошу:

 

     1. Обязать ответчика опровергнуть порочащие мои честь и  достоинство

содержащиеся в __________________ недостоверные сведения о ______________

путем ________________________________.

       (указать порядок опровержения)

     2. Взыскать с ответчика в мою пользу компенсацию морального вреда  в

размере _________________ рублей.

 

     Приложения:

     1. Доказательства  распространения  порочащих  честь  и  достоинство

истца сведений __________________________________________________________

                 (печатные издания, вырезки или выписка них, протоколы

_________________________________________________________________________

       собраний, конференций и т.п. с отражением в них выступлений

___________________ - на ___ стр.;

 ответчика и др.)

     2. Доказательства причинной связи между  распространением  порочащих

сведений и наступлением неблагоприятных для истца последствий -  на  ____

стр.;

     3. Выписка из истории болезни, листок  нетрудоспособности  и  другие

медицинские документы, подтверждающие заболевание и причинную связь этого

заболевания с причиненными нравственными страданиями, - на ____ стр.;

     4. Другие доказательства - на ____ стр.;

     5. Документ, подтверждающий оплату  государственной  пошлины,  -  на

____ стр.;

     6. Копия искового заявления.

 

     Дата подачи заявления:

 

"__"___________ 20__ г.

 

Подпись истца