В ______________________________________

(наименование суда первой инстанции)

Истец: _________________________________

(сведения об истце,

________________________________________

указанные в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Ответчик: ______________________________

(сведения об ответчике,

________________________________________

указанные в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Цена иска ______________________________

(сумма в рублях, если иск

________________________________________

подлежит оценке)

Исковое заявление

о защите чести и достоинства гражданина и компенсации морального вреда

"__"___________ 20 __ г. ответчиком в ______________________________

(указать средство массовой

_________________________________________________________________________

информации или иные способы распространения сведений, порочащих, по

_______________________________________________ обо мне распространены не

мнению истца, его честь и достоинство)

не соответствующиедействительностисведения,порочащиемоичестьи

достоинство, а именно: _________________________________________________.

(изложить содержание распространенных сведений)

Указанные сведения не соответствуют действительности, поскольку ____

_________________________________________________________________________

(пояснить, почему сведения не соответствуют действительности

_________________________________________________________________________

и при желании привести доказательства, подтверждающие

________________________________________________________________________.

изложенные обстоятельства)

В результате действий ответчика наступили неблагоприятныедляменя

последствия, в частности ________________________________________________

(указать последствия - раскрытие семейной

_________________________________________________________________________

или личной тайны, врачебной тайны, невозможность создать семью,

_________________________________________________________________________

вынужденное изменение места жительства или работы, отказ в приеме на

_________________________________________________________________________

работу, невозможность продолжать профессиональную деятельность, нарушение

________________________________________________________________________,

законных прав и интересов и т.п.)

что причинило мне моральный вред в форме нравственных страданий.

В связи с нравственными переживаниями по поводу ____________________

я заболел ____________________________________ и утратил трудоспособность

(указать заболевание)

на ____________________. Таким образом, действиями ответчика мне причинен

(указать срок)

также моральный вред в форме физических страданий.

Поэтому в соответствии со ст. 151, 1099-1101 ГК РФответчикобязан

компенсировать мне моральный вред (физические и нравственныестрадания),

причиненныйегонеправомернымидействиями,выразившимисяв

распространении им сведений, порочащих мои честь и достоинство.

Размеры компенсации причиненного мне ответчиком моральноговредая

оцениваю в ____________________________________________ рублей, поскольку

(сумма цифрами и прописью)

_______________________________________.

(желательно обосновать такую оценку)

На основании изложенного, руководствуясь ст. 151, 152, 1099-1101ГК

РФ,

прошу:

1. Обязать ответчика опровергнуть порочащие мои честь идостоинство

содержащиеся в __________________ недостоверные сведения о ______________

путем ________________________________.

(указать порядок опровержения)

2. Взыскать с ответчика в мою пользу компенсацию морального вредав

размере _________________ рублей.

Приложения:

1. Доказательствараспространенияпорочащихчестьидостоинство

истца сведений __________________________________________________________

(печатные издания, вырезки или выписка них, протоколы

_________________________________________________________________________

собраний, конференций и т.п. с отражением в них выступлений

___________________ - на ___ стр.;

ответчика и др.)

2. Доказательства причинной связи междураспространениемпорочащих

сведений и наступлением неблагоприятных для истца последствий -на____

стр.;

3. Выписка из истории болезни, листокнетрудоспособностиидругие

медицинские документы, подтверждающие заболевание и причинную связь этого

заболевания с причиненными нравственными страданиями, - на ____ стр.;

4. Другие доказательства - на ____ стр.;

5. Документ, подтверждающий оплатугосударственнойпошлины,-на

____ стр.;

6. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления:

"__"___________ 20__ г.

Подпись истца