В ______________________________________

(наименование суда первой инстанции)

Истец: _________________________________

(сведения об истце,

________________________________________

указанные в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Ответчик: ______________________________

(сведения об ответчике,

________________________________________

указанные в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)

Цена иска ______________________________

(сумма в рублях, если иск

________________________________________

подлежит оценке)

Исковое заявление

о возмещении вреда имуществу гражданина, причиненного в результате

дорожно-транспортного происшествия, и компенсации морального вреда

Мнепринадлежитнаоснованиитехническогопаспорта,выданного

Управлением ГИБДД _______________ города _____________ за N __________ от

"__"__________20__г.,автомашинамарки_____________двигатель

N ______________кузовN ______________шассиN ________________VIN

___________ государственный номерной знак ________, состоящая на учетев

______________.

"__"__________ 20__ г. примерно в _________ часов __________________

(указать место

_________________________________________________________________________

дорожно-транспортного происшествия, например, - ______ км. ___________

_________________________________________________________________________

шоссе (автодороги); улица ______________ напротив дома N ____;

_________________________________________________________________________

перекресток улицы _________________ и проспекта ______________; и т.п.)

вовремяуправлениямноюуказаннымавтомобилемпроизошло

дорожно-транспортное происшествие: ______________________________________

(изложить обстоятельства ДТП,

_________________________________________________________________________

в том числе указать:

____________________________________________________________________

- направление движения (от населенного пункта _________________ в

_________________________________________________________________________

направлении города ________________; от улицы ________________ в

________________________________________________________________________;

направлении проспекта ________________)

____________________________________________________________________

- скорость движения в км/час.;

____________________________________________________________________

- расположение транспортного средства на проезжей части (при наличии

_________________________________________________________________________

разметки - в какой полосе; при ее отсутствии или невозможности видеть - в

________________________________________________________________________;

метрах от правого (левого) края проезжей части (мнимой осевой линии)

____________________________________________________________________

- время суток (темное, светлое), видимостьвметрах(приусловии

_________________________________________________________________________

темного времени суток либо ограниченной видимости указать, какие световые

________________________________________________________________________;

приборы были включены на транспортном средстве)

____________________________________________________________________

- метеорологическиеусловиянамоментпроисшествияисостояние

________________________________________________________________________;

дорожного покрытия

____________________________________________________________________

-взонедействиякакихдорожныхзнаковпроезжалводитель и

________________________________________________________________________;

произошло ДТП

____________________________________________________________________

- если движение регулировалось, то какие были дляводителясигналы

_________________________________________________________________________

светофора (регулировщика), была ли их смена; указать в связи с этим

_________________________________________________________________________

соответствующие расстояния (в метрах) от транспортного средства до

_________________________________________________________________________

пересекаемой проезжей части (стоп-линий, железнодорожного шлагбаума,

________________________________________________________________________;

светофора и др.).

____________________________________________________________________

- расположение пассажиров и груза в транспортном средстве;

____________________________________________________________________

- наличиепопутногоивстречноготранспорта,другихучастников

________________________________________________________________________;

дорожного движения

____________________________________________________________________

-когда,накакомрасстоянииводительобнаружилпрепятствие

________________________________________________________________________;

(пешеход, транспортное средство, столб и т.п.)

____________________________________________________________________

- какие действия предпринял водитель для предотвращения происшествия

_________________________________________________________________________

(подача звукового и светового сигналов, торможение, изменение направления

________________________________________________________________________;

движения и т.п.)

____________________________________________________________________

- какие действия производились на местеДТПпослеегосовершения

_________________________________________________________________________

(убиралось ли транспортное средство с места ДТП и т.п.);

____________________________________________________________________

- были ли очевидцы происшествия, если да, то указать их данные).

Указанное дорожно-транспортное происшествие произошловрезультате

административногоправонарушениявобластибезопасностидорожного

движения, предусмотренного ст. _____ КоАП РФ, которое совершено водителем

________________________ автомашины марки _______________ государственный

(Ф.И.О.)

номерной знак ___________, принадлежащей _______________________ на праве

(Ф.И.О. владельца)

собственности.

Наличиепричиннойсвязимеждууказаннымадминистративным

правонарушением и дорожно-транспортным происшествием подтверждается _____

________________________________________________________________________.

(привести доказательства)

Вина ________________ в совершении административного правонарушения,

(Ф.И.О.)

повлекшегоуказанноедорожно-транспортноепроисшествие,признана

_________________________________________________________________________

(наименование органа или должностного лица, вынесшего постановление

________________________________________________________________________.

по делу об административном правонарушении)

Постановлениеот"__"________20__г.N_______поделуоб

административном правонарушении о назначении административногонаказания

______________________ вступило в законную силу (копия прилагается).

(Ф.И.О.)

В результатедорожно-транспортногопроисшествиямоемуавтомобилю

причинен вред в виде ___________________________________________________.

(описать характер технических повреждений)

В соответствии с калькуляцией, составленной ________________________

(наименование

_____________________________, стоимость работ по ремонту моей автомашины

ремонтной организации)

составит _______________ рублей.

Кроме того, яприобрелзасвойсчетзапасныечастиидетали,

подлежащие замене при проведении ремонтных работ, на общую сумму ________

рублей (товарные чеки прилагаются).

В соответствии с заключением эксперта ______________________________

(наименование организации)

от "__"___________ 20__ г.принадлежащаямнеавтомашинаврезультате

дорожно-транспортного происшествия утратила товарный вид на ___%отего

стоимости, что, согласно заключению эксперта, составляет ________ рублей.

За проведениеэкспертизыиподготовкузаключенияэксперта мною

уплачено __________ рублей (квитанция прилагается).

Таким образом, ______________________, управлявший автомашиной марки

(Ф.И.О.)

___________ государственныйномернойзнак____________,врезультате

совершенного по его вине административного правонарушения, причинилвред

моему имуществу, включающий:

стоимость работ поремонтумоегоавтомобилянасумму_________

рублей;

стоимость подлежащих замене деталей и запасных частей, приобретенных

мною за свой счет для ремонта, на сумму _________ рублей;

утрату моей автомашиной товарного вида на ______% еестоимости,на

сумму ____________ рублей;

стоимость экспертизыиподготовкизаключенияэкспертанасумму

______________ рублей.

Общий размер причиненного вреда составляет _____ рублей.

Ответчик в соответствии со ст. 1064 ГК РФобязанвозместитьвред,

причиненный моему имуществу, в полном объеме.

"__"___________ 20__ г.мноюбылонаправленоответчикузаказное

письмо с уведомлением овручении,содержащеетребованиеовозмещении

вреда,причиненноговрезультатедорожно-транспортногопроисшествия.

Данное письмо до настоящего времени оставлено без ответа.

Денежные средства, на которые мноюбылаприобретенапринадлежащая

мне автомашина, являются моими трудовымисбережениями,накопленнымиза

____________________________ трудовой (предпринимательской) деятельности.

(период времени)

Кроме того, автомашина мне остро необходима для ________________________,

(указать причины)

а в результате дорожно-транспортного происшествия я надлительноевремя

лишен возможности пользоваться ею. Всвязиспереживаниямипоповоду

порчи моей автомашины, необходимости ее ремонта и отсутствиявозможности

использовать по назначению, я заболел ___________________________________

(указать заболевание)

и утратил трудоспособность на _________________________.

(указать срок)

Поскольку здоровье гражданинаотноситсякнематериальнымблагам,

охраняемым Конституцией РФ и ст. 151 ГКРФ,считаю,чтомнепричинен

моральныйвред(нравственныеифизическиестрадания).Поэтомув

соответствии со ст. 151, 1099-1101 ГК РФ ответчикобязанкомпенсировать

мне моральный вред, причиненный егонеправомернымидействиями,которые

выразились в виновном совершении им административного правонарушения.

Размеры компенсации причиненного мне ответчиком моральноговредая

оцениваю в ____________________________________________ рублей, поскольку

(сумма цифрами и прописью)

____________________________________.

(желательно обосновать такую оценку)

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 151, 1099-1101 ГК

РФ, ст. 4.7 КоАП РФ,

прошу:

1. Взыскать сответчика ______________________________ в мою пользу

(Ф.И.О.)

в возмещениевреда,причиненногомоемуимуществу___________________

рублей.

2. Взыскать с ответчика в мою пользу компенсацию морального вредав

размере _________________ рублей.

Приложения:

1. Копия постановления от "__"___________ 20__ г. N _____ по делу об

административном правонарушении о назначении административногонаказания

_____________________ - на ____ стр.;

(Ф.И.О.)

2. Схема места дорожно-транспортного происшествия - на ____ стр.;

3. Справка об участии в дорожно-транспортном происшествии - на____

стр.;

4. Справка по форме, установленной в приложении N 23 кМетодическим

рекомендациям по организациидеятельностиоргановвнутреннихдел при

производстве поделамобадминистративныхправонарушенияхвобласти

дорожного движения - на ____ стр.;

5.Доказательствапричиннойсвязимеждуадминистративным

правонарушением и дорожно-транспортным происшествием - на ____ стр.;

6. Калькуляция стоимости ремонта автомашины - на ____ стр.;

7. Товарные и кассовые чекинаприобретенныеистцомдляремонта

детали и запасные части - на ____ стр.;

8. Заключение эксперта об утрате автомашинойтоварноговида- на

____ стр.;

9. Документ, подтверждающий оплату расходов по проведению экспертизы

и составление заключения эксперта, - на ____ стр.;

10. Выписка из истории болезни, листок нетрудоспособностиидругие

медицинские документы, подтверждающие заболевание и причинную связь этого

заболевания с причиненными нравственными страданиями, - на ____ стр.;

11. Заказное письмо от "__"_________ 20__ г. - на ___ стр.;

12. Уведомление о вручении ответчикузаказногописьма-на____

стр.;

13. Документ, подтверждающий оплату государственнойпошлины,-на

____ стр.;

14. Копия искового заявления.

Дата подачи заявления:

"__"___________ 20__ г.